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9月11日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）�！兑庖姟穼⒁蕴岣呋鶎俞t(yī)療服務(wù)能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。《意見》中所提出的各種措施與標(biāo)準(zhǔn)看起來非常美好，然而要真正執(zhí)行起來并落實到位絕非易事。
為什么需要分級診療
自上個世紀(jì)90年代，我國實行醫(yī)保報銷制度及醫(yī)療服務(wù)體系放開以來，原有的分級診療制度逐漸瓦解。居民就醫(yī)首選大型三級醫(yī)院，“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的景象在全國各地早已成為一種常態(tài)，以至于看病難的問題日漸凸顯。這種不合理的狀況反過來又加劇了看病難和看病貴的問題，導(dǎo)致醫(yī)療資源配置不合理與資源浪費情況進一步顯現(xiàn)，而不合理就醫(yī)與缺乏分級診療體系，是出現(xiàn)這一問題的核心原因。
據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，2014年全國25860家醫(yī)院中，三級醫(yī)院僅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的醫(yī)療服務(wù)量卻達到了14億人次，占全國所有醫(yī)院診療人次的47.1%（2014年全國醫(yī)院總診療人次29.7億）；而位于最底層的一級和未定級醫(yī)院有17056家（占比65.96%），卻僅僅提供了3.2億人次的診療量（占比10.78%）。一級與三級醫(yī)院在數(shù)量與服務(wù)提供量上的巨大反差，顯示出我國醫(yī)療服務(wù)格局的極度失衡。
居民就醫(yī)蜂擁至三級醫(yī)院，不但導(dǎo)致就醫(yī)體驗下降，另外一個最直接的后果就是推高了整體醫(yī)療費用。我國醫(yī)療服務(wù)價格體系的特性，決定了三級醫(yī)院在收費標(biāo)準(zhǔn)方面高于一、二級醫(yī)院。以2014年的人均門診費用為例，三級醫(yī)院的人均門診費用要比二級醫(yī)院高出53.3%，比社區(qū)中心高出192%。如果三級醫(yī)院的診療人次有40%能夠轉(zhuǎn)移到二級醫(yī)院進行就診的話，那么全國的醫(yī)療衛(wèi)生支出每年至少將節(jié)約525億元。
由此可見，導(dǎo)致看病難看病貴的問題相當(dāng)大的一部分原因是由于分級診療制度的缺失。因此，重建分級診療制度對于緩解看病難看病貴的問題具有極為重要的作用。
需要什么樣的分級診療制度
在國際上并沒有與分級診療完全相符的概念，與之相近的是“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度。三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式是指：三級醫(yī)院主要承擔(dān)危重疾病的診療和疑難復(fù)雜疾病的診療；二級醫(yī)院主要承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療；基層衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等，如日本的三級醫(yī)療圈。而“守門人”制度則是指由全科醫(yī)生對病人進行首診，并由全科醫(yī)生管理和協(xié)調(diào)病人的轉(zhuǎn)診，包括“轉(zhuǎn)上”和“轉(zhuǎn)下”的雙向轉(zhuǎn)診，最典型的就是英國NHS（國民衛(wèi)生服務(wù)）制度。
對于分級診療，國際上也并沒有固定與統(tǒng)一的模式。如英國NHS制度，把全科醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)作為并行的醫(yī)療服務(wù)板塊進行設(shè)計。美國則采用“管理式醫(yī)療”，引入第三方管理，利用各保險公司以及健康組織競爭形成費用約束倒逼機制，將患者控制在基層就醫(yī)。而日本則是通過劃分三級醫(yī)療圈，進行醫(yī)療資源配置，然后通過對醫(yī)保機構(gòu)的激勵和約束來實現(xiàn)分級診療。
對于我國來說，實行分級診療的目的在于通過引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，通過建立全科醫(yī)生隊伍和提升基層醫(yī)院以及縣級（二級）醫(yī)院的服務(wù)能力，從而最終解決看病難看病貴的問題。
重建分級診療制度的難點與路徑
羅馬不是一日建成的，分級診療制度的重建也絕非一蹴而就，面臨的問題依然很多。
首先，我國并沒有建立起健全的全科醫(yī)師（培養(yǎng)）體系和法律強制的轉(zhuǎn)診制度。而歐美國家，如英國、澳大利亞、美國等分級診療體系做得較好的國家，其前提都是具備家庭醫(yī)生制度（含培養(yǎng)體系）和強制的轉(zhuǎn)診機制。
其次，缺乏一支能夠提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的“守門人”隊伍，亦即全科醫(yī)生人才的匱乏。按照《意見》中所提出的實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)，那么我國將需要27萬～ 40萬名全科醫(yī)生；如果按照國際上的標(biāo)準(zhǔn)，每名全科醫(yī)生服務(wù)2000人口，那么在我國完全建立起全科醫(yī)生隊伍至少需要68萬名全科醫(yī)生。而我國到目前為止，全科醫(yī)生不足8萬人，尚有巨大缺口。
第三，醫(yī)院補償機制的不合理，導(dǎo)致三級醫(yī)院缺乏分流患者的動力。由于公立醫(yī)院普遍需要依靠自身的運營來維持發(fā)展，對于患者不但是來者不拒，甚至想盡辦法吸引更多患者前來就診。三級醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)人才優(yōu)勢、品牌效應(yīng)等方面具有一、二級醫(yī)院無可比擬的優(yōu)勢，因此，對于患者無疑更具有吸引力。
第四，不同等級醫(yī)院間醫(yī)保報銷比例級差較低，也在一定程度上誘導(dǎo)患者優(yōu)先選擇三級醫(yī)院就診。如現(xiàn)有的一、二級醫(yī)院之間，二、三級醫(yī)院之間的醫(yī)保報銷比例級差不大，各省份基本上都在10%左右，而國外分級診療制度做得好的國家其報銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經(jīng)過轉(zhuǎn)診，擅自去三級醫(yī)院就診醫(yī)保將不予報銷。
第五，提高縣級醫(yī)院服務(wù)能力，將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣的目標(biāo)缺乏有效、持續(xù)的財政支持，如何重建縣級醫(yī)院籌資體系，是縣級政府面臨的一大難點。
最后，趨高就醫(yī)心理因素的存在，也使得患者在就醫(yī)時更愿意選擇三級醫(yī)院，而非低級別醫(yī)院，即使是最常見的發(fā)燒感冒。此外，由于基層醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平落后，導(dǎo)致患者的不信任，而被迫去二、三級醫(yī)院就診。
物有本末，事有終始。分級診療制度的完善與實施，仍需從根源上解決問題。首先，要實現(xiàn)基層首診，必須建立起完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度以及大幅提高全科醫(yī)生待遇，使其收入水平能夠與專科醫(yī)生差距不大，讓更多的醫(yī)生愿意從事此項工作。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的建立還需要從全行業(yè)的角度出發(fā)，將所有的民營基層醫(yī)療機構(gòu)也納入其中，而非只針對公立醫(yī)療機構(gòu)。
第二，縣級醫(yī)院服務(wù)能力的提升離不開資金的投入，現(xiàn)在最迫切的就是需要建立起新的縣級醫(yī)院籌資體系，包括對醫(yī)院沉淀資產(chǎn)的再利用、搭建縣級醫(yī)療投融資平臺、醫(yī)療資產(chǎn)的信托化以及進行區(qū)域化運作等，而非完全依靠政府加大投入。
最后，理順基層醫(yī)療機構(gòu)與二、三級醫(yī)院之間的利益關(guān)系，單純依靠技術(shù)幫扶、分工協(xié)作，難以實現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)間的順暢轉(zhuǎn)診與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。此外，需要改變現(xiàn)有醫(yī)院收費機制，如鼓勵實現(xiàn)“基層檢查、上級診斷”、上級醫(yī)院出具診療方案的模式都需要對于醫(yī)院的現(xiàn)有收費體系進行重新設(shè)計。
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