近日,江蘇省常熟市在江蘇省率先試點新農(nóng)合支付方式改革。該市出臺《居民基本(農(nóng)村合作)醫(yī)療保險支付方式改革2012年實施方案》,從今年開始,該市居民基本(農(nóng)村合作)醫(yī)療保險門診實施總額預(yù)付,住院實施按床日和按病種付費相結(jié)合的混合付費方式,醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)到100%、住院病種和病例覆蓋率達(dá)到100%,全面實施新農(nóng)合支付方式改革。
常熟市調(diào)查收集了全市44所定點服務(wù)機(jī)構(gòu)和221所村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)2009年~2011年門診基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和參保居民的住院疾病診斷、費用發(fā)生和基金支付情況,結(jié)合2012年度基金總量、補償方案修訂和近年居民可支配收入(農(nóng)民人均純收入)增長幅度,制定形成了《實施方案》。今年該市門診付費總額預(yù)算4131.80萬元,預(yù)測2012年門診269.56萬人次,在測算制定不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一門診人次基金支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上,確定各定點服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括各村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)2012年門診總額包干資金。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)門診總額付費包干資金以鎮(zhèn)衛(wèi)生院為核算單位,由鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé),統(tǒng)一管理,包干使用。各定點服務(wù)機(jī)構(gòu)門診總額付費包干資金,由市財政局按支出預(yù)算,向市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心每月劃轉(zhuǎn),市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心每月按90%比例進(jìn)行預(yù)付,其余10%按考核結(jié)果兌付,年終進(jìn)行總結(jié)算。市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算,每一住院患者結(jié)算總費用為該病例各時間段床日費用標(biāo)準(zhǔn)×各時間段實際住院天數(shù)。每一住院患者基金支付標(biāo)準(zhǔn)為每一住院收集結(jié)算總費用×該收集住院實際補償比。參保收集住院享受補償方案規(guī)定的各項補償政策,實行即時結(jié)算,補償費用由醫(yī)院墊支,在住院患者總費用中扣除。門診統(tǒng)籌總額預(yù)付資金實行包干使用,各定點服務(wù)機(jī)構(gòu)節(jié)余歸己,超支不補。
目前,該市已有30個病種實施按病種付費,病例實施率達(dá)到50%以上。未納入按病種付費的,實施床日付費。床日付費的疾病分為手術(shù)、急危重癥、兒科和非急危重癥。根據(jù)不同時期床日費用情況,手術(shù)病人按照術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后,急危重癥患者按照特級、一級、二級和三級護(hù)理,兒科患者、非危急重癥患者按照住院天數(shù)進(jìn)行分段。根據(jù)全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行實際情況,特別是住院患者流向、費用和平均住院天數(shù),結(jié)合醫(yī)院等級管理和實際服務(wù)能力,將全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成12類。根據(jù)基線調(diào)查資料和統(tǒng)計所得各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年各類疾病各時間段日均費用平均值,計算各類疾病各時間段費用支付標(biāo)準(zhǔn)。在充分聽取項目咨詢專家意見,征求醫(yī)院管理者、醫(yī)療專家和財務(wù)人員的意見,補充完善付費標(biāo)準(zhǔn)測算的基礎(chǔ)上,對制定的各類疾病住院按床日支付標(biāo)準(zhǔn)計算費用和基金支付額2011年各定點服務(wù)機(jī)構(gòu)住院病例費用和基金支付實際情況進(jìn)行跟蹤比較,最終確定全市各類醫(yī)院各類疾病各時間段每一床日付費標(biāo)準(zhǔn)。
該市衛(wèi)生行政部門將門診率、住院率、轉(zhuǎn)診率、次均費用、費用可報比率、實際補償比、每百門診住院(留觀)人數(shù)、出入院診斷符合率、出院患者兩周返診率、平均住院床日、群眾滿意率等納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo),對工作好的單位給予表彰,對違反規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu),進(jìn)行費用扣減,并按照《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》有關(guān)規(guī)定,給予相應(yīng)處罰。 |