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（《人民日報》2011-06-15）
不增加個人負擔(dān) 不降低醫(yī)療水平醫(yī)保付費實行三大改革
醫(yī)保付費，門診將探索按人頭付費，住院及門診大病將探索按病種付費。
人力資源和社會保障部日前發(fā)布《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出了醫(yī)保付費方式改革的方向，并強調(diào)改革的原則是：在不增加參保人員個人負擔(dān)的前提下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用增長。
探索總額預(yù)付 控制過度醫(yī)療
《意見》首先明確，當前推進付費方式改革的任務(wù)目標是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的支付制度。
據(jù)了解，過去我國醫(yī)保機構(gòu)對公立醫(yī)院多數(shù)采用“按服務(wù)項目付費”的方式，就是醫(yī)保機構(gòu)按照醫(yī)生所提供的服務(wù)項目來付費。這種方式導(dǎo)致一些醫(yī)院和醫(yī)生傾向于多做檢查、多開藥，以獲得更多的費用補償�，F(xiàn)在探索實行對醫(yī)院的總額預(yù)付，則將減少不合理的醫(yī)療費用，提高醫(yī)�；鸬氖褂眯�。
付費標準如何確定是改革的一個核心問題�！兑庖姟诽岢�，付費標準應(yīng)在調(diào)查測算的基礎(chǔ)上確定�？梢詫Ω母锴�3年定點醫(yī)療機構(gòu)的費用數(shù)據(jù)進行測算，了解掌握不同醫(yī)療機構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費用支出水平。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)�；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)�；A(chǔ)付費標準。
門診按人頭 住院按病種
付費方式改革對參�；颊哂心男┯绊懀�
根據(jù)這份《意見》，付費方式改革后，門診醫(yī)療費用的支付，將結(jié)合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應(yīng)基層醫(yī)療機構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實行以按人頭付費為主的付費方式。
實行按人頭付費，須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費用的支付。
住院及門診大病醫(yī)療費用，將結(jié)合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實行以按病種付費為主的付費方式。
按病種付費可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。具體病種由各地根據(jù)實際組織專家論證后確定。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組付費的辦法。
《意見》強調(diào)，各地在改革中要按照不增加參保人員個人負擔(dān)的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險付費方式，適當調(diào)整政策，合理確定個人費用分擔(dān)比例。
加強醫(yī)療監(jiān)管 確保服務(wù)質(zhì)量
一些人擔(dān)心，付費方式改革后，會不會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低？
《意見》明確，將加強這方面的監(jiān)管。采取按人頭付費的，重點防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準等行為；采取按病種付費的，重點防范診斷升級、分解住院等行為；采取總額預(yù)付的，重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。
各地還將建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控標準體系，將在基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目范圍等基礎(chǔ)上，針對不同付費方式特點，分類確定監(jiān)控指標。
有關(guān)部門將加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，并將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤。
《意見》同時指出，醫(yī)療保險付費方式改革是一個長期的、不斷完善的過程，對改革中遇到的新情況、新問題，將不斷調(diào)整完善付費政策和辦法。
總額預(yù)付將成醫(yī)保付費主流
[健康報 2011-06-15訊] 人力資源和社會保障部日前發(fā)布《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出當前推進醫(yī)保付費方式改革的任務(wù)目標是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付；在此基礎(chǔ)上，結(jié)合開展門診統(tǒng)籌探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病保障探索按病種付費。
據(jù)悉，醫(yī)�？傤~預(yù)付制是醫(yī)保部門在對醫(yī)療機構(gòu)進行評估后，計算出人均醫(yī)療費用，按此費用標準向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費，如果實際發(fā)生費用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。目前，我國大部分地區(qū)采用按服務(wù)項目付費的支付方式。較之現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式，總額預(yù)付加強了對醫(yī)療行為的控制，可以有效地遏制醫(yī)療機構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務(wù)項目等弊端。目前，上海、北京等地已經(jīng)開展了相應(yīng)探索。
《意見》要求，各地按照基金支出總額，確定對每一種付費方式的總額控制指標，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)級別、類別、特點以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素，落實到每一個定點醫(yī)療機構(gòu)，以及每一結(jié)算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議中。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議，按時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用。同時，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預(yù)撥定點醫(yī)療機構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。
《意見》要求，實行按人頭付費必須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費用的支付。按病種付費可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當前有重大社會影響的疾病。暫不具備實行按人頭或按病種付費的地方，作為過渡方式，可將現(xiàn)行的按項目付費方式改為總額控制下的按平均定額付費方式。
人力和社會保障部關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見
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