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2014年醫(yī)改得失
作者:佚名    文章來(lái)源:9877    點(diǎn)擊數(shù):1092    更新時(shí)間:2014/12/16

核核心提示:新醫(yī)改自2009年啟動(dòng)以來(lái)已有多年,中央政府和各級(jí)政府總投入資金達(dá)3萬(wàn)億左右,但效果仍與預(yù)期有差距。2014年即將過(guò)去,回顧這一年的制度演進(jìn),也有可圈點(diǎn)之處,如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有所突破,社會(huì)辦醫(yī)的管制漸漸放開(kāi),藥價(jià)改革也將提速等。

新醫(yī)改自2009年啟動(dòng)以來(lái)已有多年,中央政府和各級(jí)政府總投入資金達(dá)3萬(wàn)億左右,但效果仍與預(yù)期有差距。2014年即將過(guò)去,回顧這一年的制度演進(jìn),也有可圈點(diǎn)之處,如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有所突破,社會(huì)辦醫(yī)的管制漸漸放開(kāi),藥價(jià)改革也將提速等。記者梳理了這一年的醫(yī)改得失,分篇敘述,供讀者參考。

藥價(jià)大放開(kāi)

今年1125日,國(guó)家發(fā)改委向八個(gè)行業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)了關(guān)于征求對(duì)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案(征求意見(jiàn)稿)(下稱《藥價(jià)改革意見(jiàn)》)意見(jiàn)的函,方案顯示,此次藥價(jià)改革步伐之大、速度之快、涉及面之廣超出預(yù)期。方案稱,取消藥品政府定價(jià),通過(guò)醫(yī)保控費(fèi)和招標(biāo)采購(gòu),讓藥品實(shí)際價(jià)格由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成,從201511日起,取消原政府制定的最高零售限價(jià)或出廠價(jià)格。此舉被視為“發(fā)改委自己革自己的命”。

藥價(jià)改革的一大背景是,十余年來(lái),國(guó)家發(fā)改委多達(dá)30多次覆蓋數(shù)千種藥品的降價(jià)行動(dòng),并沒(méi)有起到控制藥品費(fèi)用的政策意圖,卻導(dǎo)致將療效可靠的廉價(jià)普藥擠出藥品市場(chǎng)的負(fù)面效果,同時(shí)還催生了大量?jī)r(jià)格虛高的虛假創(chuàng)新藥品。

在當(dāng)前的藥品定價(jià)體系中,國(guó)家發(fā)改委負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄中處方藥的定價(jià),省級(jí)價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄中非處方藥的定價(jià)。各省還可根據(jù)國(guó)家醫(yī)保目錄增減15%藥品,由各省醫(yī)保部門付費(fèi),并由省級(jí)物價(jià)部門來(lái)定價(jià)。同時(shí),藥品集中招標(biāo)采購(gòu)體系逐漸建立,省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式正式通過(guò)多部委文件固定下來(lái),省級(jí)衛(wèi)生部門自建非營(yíng)利性機(jī)構(gòu),代表醫(yī)院與藥企議價(jià)。

多位業(yè)內(nèi)人士對(duì)財(cái)新記者表示,藥價(jià)放開(kāi)對(duì)于藥企及藥價(jià)而言,意義不大。中國(guó)醫(yī)藥保健品進(jìn)出口商會(huì)副會(huì)長(zhǎng)許銘表示,衛(wèi)計(jì)部門主導(dǎo)的藥品招標(biāo)采購(gòu)仍然是決定終端藥品價(jià)格的關(guān)鍵一環(huán),所謂的放開(kāi)藥價(jià)并不能解決問(wèn)題。北大縱橫管理咨詢集團(tuán)醫(yī)藥合伙人史立臣也表示,藥品價(jià)格牽涉國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、食藥總局、工商總局等多部委利益,真正放開(kāi)仍待觀察�!暗蛢r(jià)藥品大多是生產(chǎn)企業(yè)眾多、競(jìng)爭(zhēng)比較激烈的藥品,放開(kāi)最高零售限價(jià),市場(chǎng)實(shí)際交易價(jià)格不會(huì)出現(xiàn)大幅波動(dòng),衛(wèi)計(jì)部門集中招標(biāo)采購(gòu)決定的低價(jià)中標(biāo)價(jià)才是最終決定因素�!�

藥價(jià)改革追根溯源還是要著眼于公立醫(yī)院改革。衛(wèi)計(jì)委研究人員傅鴻鵬認(rèn)為,在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制未能破除、醫(yī)院績(jī)效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前,即使實(shí)施支付價(jià)改革,仍然存在著醫(yī)生誘導(dǎo)需求、推高藥價(jià)和費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。尤其隨著互聯(lián)網(wǎng)售藥等政策出臺(tái),誘導(dǎo)門診患者選購(gòu)超出支付價(jià)的高價(jià)藥品,從而獲得其中部分回扣現(xiàn)象極有可能出現(xiàn)。實(shí)施藥品價(jià)格干預(yù)的主體是廣義的衛(wèi)生行政部門或社會(huì)保障部門。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用的同時(shí),衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門應(yīng)共同參與藥品市場(chǎng)的建設(shè)和管理,方能形成完善的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

目前,醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)院藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)基本沒(méi)有發(fā)言權(quán),因此,盡管監(jiān)管部門在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策和實(shí)施環(huán)節(jié)不斷出招,但藥價(jià)虛高問(wèn)題卻長(zhǎng)期未能解決,甚至由此滋生出藥價(jià)虛低甚至藥品質(zhì)量下降等諸多“副作用”。不少研究人士指出,多年實(shí)踐證明,在實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)改革的基礎(chǔ)上,在藥品采購(gòu)中,建議體現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方代表的權(quán)利,參與品種、數(shù)量和價(jià)格談判,才能切實(shí)保證藥品使用安全,增強(qiáng)醫(yī)藥控費(fèi)動(dòng)力。

自由執(zhí)業(yè)略有突破

盡管藥價(jià)改革前景仍不明朗,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在地方已有突破。201410月底,浙江邁出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵一步,該省出臺(tái)文件規(guī)定,“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)允許所聘醫(yī)師在法定工作日安排一天用于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”,同時(shí),“在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上,探索實(shí)行副主任醫(yī)師及以上職稱、重點(diǎn)或緊缺醫(yī)技人員的自由執(zhí)業(yè),允許其在我省任一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè),無(wú)需辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記手續(xù)。”

對(duì)此,知名心腦血管專家張強(qiáng)表示,該文件保障了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的權(quán)益,力度很大,表明了浙江在觀念上的超前。這一政策的最大受益者可能是個(gè)人品牌強(qiáng)的老資歷醫(yī)生,允許他們被更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享,也是對(duì)稀缺資源的合理利用,民營(yíng)醫(yī)院將成為其中的受益者。

在浙江之前,今年722日,北京市也出臺(tái)了醫(yī)改文件《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》,對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放寬了三大限制:不再需要單位審批,執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量不設(shè)上限,管理層人員也可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

對(duì)比浙江和北京的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新規(guī),張強(qiáng)認(rèn)為,浙江新規(guī)美中不足之處是沒(méi)有提及對(duì)開(kāi)辦診所放開(kāi)管制,北京新規(guī)則沒(méi)有提到自由執(zhí)業(yè)的概念,但在放開(kāi)醫(yī)生辦實(shí)體的管制上卻走在了前面。因此,“浙江和北京是各有千秋,對(duì)醫(yī)改意義都很大,兩者結(jié)合才是最完美的”。

不過(guò),要推動(dòng)自由執(zhí)業(yè),還需要在人事制度改革上取得突破,目前中國(guó)醫(yī)生作為“單位人”,在職稱、科研、進(jìn)修等諸多方面仍受惠且受制于體制。連最近剛開(kāi)業(yè)的作為長(zhǎng)庚模式踐行者的清華長(zhǎng)庚醫(yī)院也無(wú)法擯棄這一體系,仍將醫(yī)務(wù)人員納入事業(yè)單位的編制。難舍難棄的單位人體制,何時(shí)做出改變,仍是未知數(shù)。

辦醫(yī)主體多元化

張強(qiáng)還表示,浙江的不足之處是公立醫(yī)院仍處于壟斷地位,該省的民營(yíng)醫(yī)院相比北京、上海而言層次不高,高端醫(yī)療市場(chǎng)還很小,醫(yī)生缺乏高水準(zhǔn)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)平臺(tái),但“在同一個(gè)體系里搞多點(diǎn)執(zhí)業(yè),并無(wú)實(shí)質(zhì)意義”。

為改變公立醫(yī)院一家獨(dú)大的局面,衛(wèi)生部門今年也三令五申嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模,如衛(wèi)計(jì)委近期出臺(tái)文件提出“對(duì)超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院,要采取綜合措施,逐步壓縮床位,并選擇部分單體規(guī)模過(guò)大的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)算管理醫(yī)院和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院開(kāi)展拆分試點(diǎn)�!�

另一途徑就是做大社會(huì)辦醫(yī),如張強(qiáng)所言,在放開(kāi)社會(huì)辦醫(yī)方面,北京走在了前面。北京市今年3月出臺(tái)《社會(huì)辦醫(yī)指南》鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī),其明確了開(kāi)辦診所的資質(zhì):在北京本市行政區(qū)域內(nèi)開(kāi)設(shè)診所的,須取得醫(yī)師以上職稱,連續(xù)從事五年以上同專業(yè)的臨床工作。

外資獨(dú)資辦醫(yī)同樣取得突破。今年827日,衛(wèi)計(jì)委和商務(wù)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展設(shè)立外資獨(dú)資醫(yī)院試點(diǎn)工作的通知》(下稱《通知》),允許境外投資者通過(guò)新設(shè)或并購(gòu)的方式在北京市、天津市、上海市、江蘇省、福建省、廣東省、海南省設(shè)立外資獨(dú)資醫(yī)院。在上述試點(diǎn)地區(qū),外資辦醫(yī)70%的控股比例上限將被取消,開(kāi)辦外資獨(dú)資醫(yī)院的審批權(quán)限也被下放到省級(jí)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,上述舉措對(duì)促進(jìn)辦醫(yī)主體多元化意義重大。

不過(guò),廖新波表示,這些雖是利好政策,但實(shí)際上,外資獨(dú)資辦醫(yī)所涉及到的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止發(fā)布通知的這兩個(gè)部門——衛(wèi)計(jì)委和商務(wù)部,它還會(huì)涉及到金融、土地、保險(xiǎn)等方面,影響外資辦醫(yī)的政策環(huán)境依然是非常復(fù)雜的。

其實(shí),外資進(jìn)入中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的最大限制并不是持股比例,而是醫(yī)保制度、人事制度和諸多的行政審批。在醫(yī)師定點(diǎn)注冊(cè)制和取得醫(yī)保定點(diǎn)資格須執(zhí)行醫(yī)保部門定價(jià)的條件下,中外合資、外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)既難以獲得醫(yī)生資源,又難以獲得患者,缺乏進(jìn)入的條件和動(dòng)力。此次的文件在醫(yī)保、人事制度等方面還缺乏細(xì)則,對(duì)于引導(dǎo)外資的實(shí)質(zhì)意義仍屬有限。

并且,盡管社會(huì)辦醫(yī)得到鼓勵(lì),但要真正讓辦醫(yī)實(shí)體落地,還要突破幾重限制,其中就包括區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療器械購(gòu)買限制。目前,多數(shù)一線城市及省會(huì)城市明文規(guī)定,“新增基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(主要是診所和門診部)之間要按照有關(guān)規(guī)定保持一定的距離,避免服務(wù)半徑重疊。”而在廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波看來(lái),允許社會(huì)資本自由選址,是打破公立醫(yī)院壟斷、刺激民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的第一步。

并且,根據(jù)現(xiàn)行政策,辦醫(yī)主體購(gòu)買大型設(shè)備面臨重重審批。2004年出臺(tái)的《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定,要購(gòu)買甲類(即資金投入量大、運(yùn)行成本高、使用技術(shù)復(fù)雜、對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)影響大的為甲類大型醫(yī)用設(shè)備)大型醫(yī)用設(shè)備,必須向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng),逐級(jí)上報(bào),經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核后報(bào)國(guó)家衛(wèi)生部審批。只有在取得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后,才能購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備。層層審批,曠日持久,往往貽誤資方進(jìn)入市場(chǎng)的時(shí)機(jī)。

擴(kuò)大醫(yī)療資源供給,鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī),打破當(dāng)前公立醫(yī)院壟斷局面,在消除政策歧視和減少審批上,還有很多文章要做。

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