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國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組29日公布了2010年造成機(jī)上44人死亡、52人受傷的伊春“8·24”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報(bào)告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起責(zé)任事故。
事故致44死52傷
2010年8月24日21時(shí)38分，河南航空有限公司E190機(jī)型B3130號(hào)飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運(yùn)航班任務(wù)時(shí)，在黑龍江省伊春市林都機(jī)場(chǎng)近著陸過(guò)程中失事，造成機(jī)上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30891萬(wàn)元。
機(jī)組違規(guī)盲目著陸
調(diào)查報(bào)告指出，該起事故直接原因?yàn)�，機(jī)長(zhǎng)違反河南航空有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機(jī)長(zhǎng)首次執(zhí)行伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)時(shí)能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米，事發(fā)前伊春機(jī)場(chǎng)管制員向飛行機(jī)組通報(bào)的能見度為2800米)的情況下，仍然實(shí)施進(jìn)近。機(jī)組違反規(guī)定，在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見機(jī)場(chǎng)跑道、沒(méi)有建立著陸所必需的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實(shí)施著陸。機(jī)組在飛機(jī)撞地前出現(xiàn)無(wú)線電高度語(yǔ)音提示，且未看見機(jī)場(chǎng)跑道情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實(shí)施著陸，導(dǎo)致飛機(jī)撞地。
事發(fā)后機(jī)長(zhǎng)未救傷員
據(jù)調(diào)查報(bào)告，事故當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)齊全軍未履行機(jī)長(zhǎng)法定職責(zé)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任；飛機(jī)撞地后，沒(méi)有組織指揮旅客撤離，沒(méi)有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機(jī)。建議依法吊銷其飛行駕駛員執(zhí)照，給予開除公職、開除黨籍的處分，依法追究其刑事責(zé)任。
事故航班副駕駛朱建州對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再進(jìn)行責(zé)任追究。報(bào)告還建議對(duì)其他負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的17人進(jìn)行責(zé)任追究。
暫扣河南航空運(yùn)行合格證
報(bào)告還指出，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)河南航空有限公司處以500萬(wàn)元罰款。事故發(fā)生后，民航中南地區(qū)管理局已對(duì)河南航空作出暫扣其運(yùn)行合格證的行政處罰，河南航空重組完成后，必須按照相關(guān)規(guī)定通過(guò)民航監(jiān)管機(jī)構(gòu)運(yùn)行合格審定方可恢復(fù)運(yùn)行。
■ 間接原因
機(jī)場(chǎng)特殊天氣未入空管局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)
民航中南地區(qū)空管局安全管理存漏洞，氣象數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)管理員誤操作
據(jù)調(diào)查報(bào)告，事故間接原因是河南航空安全管理薄弱，飛行技術(shù)管理問(wèn)題突出，飛行機(jī)組調(diào)配不合理，成員之間協(xié)調(diào)配合不好，對(duì)乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)不符合民航局的相關(guān)規(guī)定和河南航空訓(xùn)練大綱的要求；深圳航空對(duì)河南航空投入不足、管理不力；有關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位；民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞。
部分乘務(wù)員未訓(xùn)練開啟艙門
根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄，機(jī)長(zhǎng)齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時(shí)間跨度大，特別是與進(jìn)近著陸相關(guān)的進(jìn)近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測(cè)偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對(duì)機(jī)長(zhǎng)齊全軍長(zhǎng)期存在的操縱技術(shù)粗糙、進(jìn)近著陸不穩(wěn)定等問(wèn)題失察。飛行機(jī)組為首次執(zhí)行伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)，增加了安全風(fēng)險(xiǎn)；成員之間交流不暢，沒(méi)有起到相互提醒驗(yàn)證、減少人為差錯(cuò)的作用。
負(fù)責(zé)河南航空乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)的深圳航空乘務(wù)員培訓(xùn)中心沒(méi)有E190機(jī)型艙門訓(xùn)練器和翼上出口艙門訓(xùn)練器，乘務(wù)員實(shí)際操作訓(xùn)練在E190機(jī)型飛機(jī)上進(jìn)行，且部分乘務(wù)員沒(méi)有進(jìn)行開啟艙門的實(shí)際操作訓(xùn)練。
深圳航空投入不足管理不力
2006年7月至2010年4月，匯潤(rùn)投資控股深圳航空期間，深圳航空對(duì)河南航空安全運(yùn)行所需的資金和技術(shù)支持不夠，注冊(cè)資本一直未到位，且頻繁調(diào)動(dòng)河南航空經(jīng)營(yíng)班子，影響了員工隊(duì)伍穩(wěn)定和安全、質(zhì)量管理。
2010年5月國(guó)航股份控股深圳航空后，深圳航空新的領(lǐng)導(dǎo)班子雖意識(shí)到河南航空安全管理存在問(wèn)題的嚴(yán)重性，專門進(jìn)行了安全督導(dǎo)，但未能在短時(shí)間內(nèi)有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問(wèn)題。
未拿經(jīng)營(yíng)許可獲批運(yùn)行許可
民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可的情況下，審定同意該航線的運(yùn)行許可，不了解、不掌握該航線的具體運(yùn)行情況。民航中南地區(qū)管理局對(duì)河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充運(yùn)行合格審定把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)客艙機(jī)組配備不符合相關(guān)規(guī)定，缺少1名乘務(wù)員的問(wèn)題。
民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可時(shí)，批復(fù)電報(bào)落款日期在前、領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)日期在后，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)，向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國(guó)內(nèi)航線經(jīng)營(yíng)許可登記證》程序不規(guī)范。
氣象數(shù)據(jù)庫(kù)管理員輸錯(cuò)代碼
2009年7月27日，民航中南地區(qū)空中交通管理局氣象數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)管理員誤將伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID，致使機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告無(wú)法進(jìn)入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫(kù)。
雖然事發(fā)前伊春機(jī)場(chǎng)管制員已向飛行機(jī)組通報(bào)了當(dāng)時(shí)機(jī)場(chǎng)的天氣實(shí)況，但河南航空不能通過(guò)中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告，導(dǎo)致河南航空運(yùn)行控制中心無(wú)法按照職責(zé)對(duì)飛行機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議。
■ 處分建議
氣象信息室副主任被建議解聘
事發(fā)后，民航局空管局和中南空管局已給予中南空管局氣象中心信息室副主任朱娜降級(jí)處分、時(shí)任中南空管局氣象中心信息室主任吳志強(qiáng)撤職處分、時(shí)任中南空管局氣象中心主任鄭炳智降級(jí)處分、中南空管局副局長(zhǎng)吳曉宏記過(guò)處分、時(shí)任中南空管局局長(zhǎng)張建警告處分。建議對(duì)朱娜追加處理。
朱娜，中共黨員，中南空管局氣象中心信息室副主任，在中南空管局氣象數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)中輸錯(cuò)伊春機(jī)場(chǎng)代碼，導(dǎo)致伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告沒(méi)有最終傳輸?shù)胶幽虾娇�，使河南航空運(yùn)控部門無(wú)法對(duì)機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議。對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任，建議解聘其中南空管局氣象中心信息室副主任職務(wù)。 |
